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Un dolore che spesso non reagisce nemmeno agli antidolorifici e una diagnosi molto complicata: lo spiega il professor Campanelli
Francesco Palma
22 maggio - 11:43 - MILANO
Si chiama sindrome da intrappolamento dei nervi cutanei anteriori (ACNES) ed è una patologia poco diffusa ma molto dolorosa, e soprattutto frustrante, perché la diagnosi è difficilissima e passa da lunghi e diversi passaggi, fino ad arrivare spesso a un’operazione. Si tratta dell’intrappolamento dei rami cutanei dei nervi intercostali inferiori sul bordo laterale dei muscoli retti addominali, che provoca dolore addominale cronico, un dolore che spesso non reagisce nemmeno agli antidolorifici. Lo ha spiegato a Gazzetta Active il Professor Giampiero Campanelli, responsabile UO di chirurgia generale sezione Day&Week Surgery dell’IRCCS Ospedale Galeazzi-Sant’Ambrogio e direttore dell’Hernia Center di Milano, che ha raccontato il lungo percorso che porta alla diagnosi
Un lungo percorso
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“Tutto parte da una situazione clinica che osserviamo abbastanza spesso” parte Campanelli: “Pazienti, soprattutto donne di età intermedia, arrivano in ambulatorio lamentando un dolore addominale localizzato in un punto molto preciso. In genere si tratta di un dolore situato lateralmente all’ombelico, di solito a destra e leggermente più in basso. È un dolore puntorio, irritativo. Il primo passo è naturalmente l’esame clinico, durante il quale si verifica la possibile presenza di ernie della parete addominale: ernie ombelicali, epigastriche o di Spigelio, cioè quelle che si collocano al confine tra la muscolatura trasversale e quella dei muscoli obliqui e del retto addominale. Si controlla anche l’eventuale presenza di ernie inguinali, crurali o di una diastasi della parete addominale. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, non si riscontra nulla, mentre in altri casi si individua un’ernia che spiega in parte il dolore. Quando invece non si trova nulla, il passo successivo consiste nell’indirizzare la paziente – che nella maggior parte dei casi è una donna – verso un esame di imaging radiologico, di solito un’ecografia o una tac dinamica, eseguita mentre il paziente compie alcune manovre di sforzo dell’addome, come i crunch, la mobilizzazione o la manovra di Valsalva. Queste manovre permettono di osservare la parete addominale sotto sforzo e di verificare se sia presente anche una piccola ernia. A questo punto possono verificarsi due situazioni: o emerge un’ernia reale, e quindi la sintomatologia trova una spiegazione, oppure non emerge nulla. In questo caso non solo l’esame clinico è negativo, ma lo è anche l’esame di imaging. Questa seconda eventualità è, come si può immaginare, particolarmente frustrante: la paziente non ha una risposta al proprio problema, il medico non riesce a formulare una diagnosi e quindi neppure a proporre una terapia. Tuttavia il dolore persiste, senza una spiegazione chiara”.
Tentativi
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Come spiega il professor Campanelli, spesso i pazienti passano anni senza capire cos’abbiano, sopportando i dolori e la frustrazione di non sapere nemmeno come curarsi, non avendo una diagnosi: “È una situazione relativamente frequente. Spesso questi pazienti continuano per anni a sottoporsi a consulti ed esami. A volte si sospetta un problema intestinale e si eseguono colonscopie, clismi opachi o ecografie dell’addome superiore. Si studia in modo approfondito tutta la regione periombelicale. In alcuni casi si è arrivati persino a interventi inutili di appendicectomia. Si tratta quindi di una situazione clinica che può diventare molto frustrante. Negli ultimi anni, però, si è verificato un grande sviluppo della chirurgia robotica. Nei centri con un alto livello di specializzazione si esegue un numero elevato di interventi sulla parete ventrale dell’addome, ed è proprio durante questi interventi che abbiamo iniziato a osservare qualcosa di interessante. Operando in spazi anatomici più profondi abbiamo individuato delle micro-ernie completamente sconosciute agli esami precedenti: non visibili né all’ecografia né all’esame clinico né alla tac. In altri casi abbiamo osservato che i fasci nervosi di quella regione attraversano i muscoli e arrivano nel sottocute, seguendo percorsi leggermente angolati. A quel punto ci siamo posti una domanda: è possibile che proprio nei casi più frustranti, quelli in cui non riusciamo a fare alcuna diagnosi, esista in profondità una situazione di questo tipo? Una condizione che non è rilevabile con l’ecografia, la risonanza o altri esami diagnostici, ma che noi occasionalmente osserviamo durante interventi eseguiti per altre indicazioni. Naturalmente rimane un problema. Questi dolori, che non hanno una spiegazione né clinica né radiologica, peggiorano la qualità di vita dei pazienti e mettono anche in difficoltà il medico. Il punto è che l’unico modo per arrivare a una diagnosi più precisa è ricorrere a un approccio chirurgico, cioè intervenire con la chirurgia robotica, un intervento comunque poco invasivo. È una scelta sempre giustificata? Al momento non esiste una risposta definitiva”.
Come si arriva alla diagnosi di acnes
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Andando per esclusione si può arrivare ad una conclusione, per quanto complicata, come spiega Campanelli: “Qualche anno fa l’Erasmus Medical Center di Rotterdam ha iniziato a ipotizzare che alcuni piccoli nervi, che terminano anteriormente nella cute – i cosiddetti nervi cutanei anteriori – possano rimanere intrappolati in tre punti diversi: nel passaggio dalla profondità verso la fascia posteriore dei muscoli retti, all’interno dei muscoli stessi oppure nella loro fuoriuscita verso la cute. Da qui deriva il nome ACNES: Anterior Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome, ovvero la sindrome da intrappolamento dei nervi cutanei anteriori. In questi casi si parla di approccio ex juvantibus, cioè di una diagnosi per esclusione: sono pazienti in cui non riusciamo a individuare una causa precisa del dolore ma la sintomatologia persiste, e con tutti gli esami disponibili sono state escluse altre patologie che potrebbero spiegarla. Se dopo l’intervento il paziente migliora – e questa è la nostra esperienza in diversi casi – allora è probabile che quella fosse effettivamente l’ACNES la causa del dolore. Perché questo avviene non lo sappiamo, e forse non lo sapremo mai. Del resto la stessa domanda si pone anche per le ernie: perché si formano? Non lo sappiamo con precisione. Potrebbe esserci un problema metabolico, con tessuti più deboli; potrebbe esistere una predisposizione familiare, oppure potrebbero incidere fattori legati al peso corporeo. Ma non abbiamo dimostrazioni definitive”.
L'ACnes si può curare?
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Di solito, se l’intervento rileva la presenza di ACNES, i sintomi potrebbero anche risolversi. Certamente questo lungo percorso rende ancora più difficile la cura: “Si lavora sempre per tentativi, perché non abbiamo la certezza al 100%. Si tratta di un criterio di esclusione: non abbiamo altre spiegazioni e quindi proviamo. Se dopo l’intervento il paziente sta meglio – e questa è la nostra esperienza negli ultimi anni - allora è molto probabile che la sindrome da intrappolamento dei nervi cutanei anteriori fosse la causa del dolore. Qui entriamo nel campo della serendipità. Si tratta del fenomeno per cui mentre si sta cercando una cosa se ne scopre un’altra: cercando un’ernia siamo arrivati a scoprire qualcosa di diverso, e in questo modo abbiamo trovato una possibile spiegazione per quelle situazioni cliniche che fino a quel momento risultavano difficili da interpretare” conclude il professor Campanelli.
